Las fantasías y el deseo sexual suelen aparecer juntos y son el combustible y las bujías que ponen en marcha el motor de la sexualidad humana. Se ha comprobado que la gente con bajo deseo sexual, tiene pocas fantasías sexuales y su tratamiento pasa por ayudarles a usar y construir fantasías de manera positiva.

 Las fantasías sexuales son productos de la imaginación que todos somos capaces de crear. Desde la misma infancia, la mayoría de la gente tiene fantasías sexuales que sirven para una variedad de funciones y que pueden despertar una amplia gama de reacciones. Algunas son placenteras y excitantes mientras que otras pueden resultar desconcertantes y hasta incomodas. Una función esencial de la fantasía en la adolescencia es servir como ensayo, de alguna manera poder verse realizando acciones sexuales que aun no han transcurrido; por eso el adolescente pasa largo tiempo imaginando diferentes escenas eróticas con personajes de la ficción o con alguien conocido al que le resulta difícil acercarse.

 El uso adulto de la imaginación sexual es muy variado:

· Muchas veces es usada para inducir o aumentar la excitación sexual, cosa que puede suceder en solitario cuando no hay un compañero disponible pero también es común que sea usada durante la actividad sexual con alguien.

· Otros la usan para incrementar la excitación y convertir la situación actual, en una más apasionada.

Las fantasías pueden aumentar tanto los aspectos fisiológicos como los psicológicos de la respuesta sexual, de muchas maneras:

1. Contrarrestando el aburrimiento.

2. Focalizando los pensamientos y sentimientos (borrando distracciones o presiones).

3. Mejorando nuestra propia imagen, etc.

Las fantasías sexuales también promueven un ambiente seguro para dejar ir la imaginación y que surjan con fuerza los sentimientos sexuales. Son seguras porque son privadas y ficticias: La privacidad asegura que las fantasías no serán descubiertas mientras que el aspecto inventado de las fantasías nos libera de responsabilidad y nos permite jugar con ellas. Y como somos el director de la escena, podemos suspenderlas abruptamente si no nos gustan o cambiarles el rumbo. Nos montamos nuestra propia película, de la cual somos directores y protagonistas, si es que deseamos que suceda así.

Las escenas fantaseadas, si bien solo son excursiones de la mente, ayudan a encontrar excitación, aventura, autoconfianza y placer. De esa manera se recrean escenas que pasaron y armamos otras con cosas que deseamos pero no hacemos, por que no nos atrevemos; o porque nos asustan; o porque simplemente queremos que permanezcan como fantasías. Alguna gente las tiene más desarrolladas y otros no.

Parece que en general los hombres fantasean más que las mujeres. John Money, uno de los grandes de la sexología, dice que todos desarrollamos un "mapa de amor", un mapa mental que tiene las características del amado y también las actividades sexuales y afectivas que nos resultan más eróticas. Ese mapa es como las huellas digitales de la personalidad sexual de cada uno de nosotros. Las cosas que nos excitan sexualmente son únicas si bien es cierto que compartimos gran parte de ellas con el resto de las personas.

Las fantasías sexuales completan el mapa de amor agregan las pistas que le faltan pero por sobre todo "entretienen la cabeza", permiten que nos concentremos en las sensaciones placenteras, sin censuras y aumentando la posibilidad de excitación erótica.

Sabemos, los que trabajamos en el campo de la salud humana, que la pérdida del deseo sexual puede afectar profundamente el sentimiento de bienestar y la autoestima. Sexualidad plancentera es igual a calidad de vida, y por ello los profesionales sanitarios deben conocer sus diversas etiologías para poder proporcionar terapéuticas eficaces.

Algunas enfermedades inhiben el interés sexual, ya que el interés por el contacto sexual se reduce ante el malestar físico. De la misma manera, las mujeres que padecen sintomatología asociada a la menopausia o al climaterio presentan, en general y asociado a esas molestias una disminución del deseo sexual, que puede solucionarse en gran medida con una terapia hormonal substitutoria (THS). No obstante la pareja puede necesitar revitalizar su vida sexual, para lo cual debe disponer de más ocasiones para la intimidad, que no se limiten a las últimas horas del día, momento en que el cansancio es extremo. Durante la menopausia, también puede haber disminución de la libido asociada a biodisponibilidad insuficiente de testosterona, hormona que determinan el deseo sexual en hombres y mujeres. En casos de menopausia quirúrgica o disfunción del ovario provocada por la quimioterapia, el nivel de testosterona libre puede ser insuficiente para mantener el interés sexual, y como consecuencia, puede haber cierta dificultad para alcanzar el orgasmo. Aun en la «menopausia natural», la testosterona disponible puede ser insuficiente. En algunos casos es preciso añadir pequeñas cantidades de testosterona a las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona) para “mantener” el deseo de las climatéricas.

Son varios los medicamentos que tienen potenciales efectos adversos sobre la función sexual. Los antagonistas de la dopamina (entre los que se cuentan algunos neurolépticos utilizados como antipsicóticos) se han asociado con disminución de la libido. Los agentes que bloquean la síntesis o la utilización de la testosterona (como los opioides) también disminuyen el deseo sexual, y las drogas que aumentan los niveles de prolactina y reducen los de testosterona ejercen una influencia negativa sobre la libido. Entre los fármacos de prescripción más frecuente, los que afectan tanto el deseo sexual como el orgasmo femenino son los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la paroxetina (fundamentalmente) o la fluoxetina; por lo tanto ante una disminución del impulso sexual, es fundamental detectar el momento en que se inició el consumo de estos agentes en relación con el comienzo de la declinación del deseo. El cuadro depresivo en sí mismo también reduce el interés sexual. En algunos casos la depresión puede tratarse sólo con psicoterapia, pero cuando está indicada la medicación, como ya hemos aclarado, algunas drogas influyen sobre el deseo sexual.

Los problemas en la relación sexual de la pareja también suelen disminuir el deseo sexual. Es una serpiente que se muerde la cola. En general, las mujeres heterosexuales frecuentemente tienen compañeros sexuales varios años mayores, que a su vez pueden tener sus propias dificultades: menor frecuencia y rapidez en la erección, o mayor necesidad de una estimulación directa para obtenerla. Estos cambios pueden llevar a que el varón evite el coito, lo cual disminuye la frecuencia de las relaciones sexuales de la pareja. La mujer puede culparse de estas modificaciones, sintiéndose menos atractiva o deseable; la ansiedad resultante puede, a su vez, reducir aun más su deseo. Cualquier disfunción sexual (como eyaculación precoz o anorgasmia) puede producir pérdida del interés sexual. Una vez solucionada la dificultad, sin embargo, el deseo retorna.

Otra forma de perder el interés sexual es debido a que la técnica empleada por su compañero/a es «inadecuada». Si se trata de un vínculo prolongado, es posible que no se desee continuar manteniendo relaciones sexuales insatisfactorias, utilizando en el caso de la mujer menopáusica, la propia menopausia como perfecta coartada para legitimizar su finalización.

Dado que la esfera de la sexualidad representa una minúscula parte de todo el ámbito relacional de la pareja humana, aun más frecuente es la pérdida del interés sexual resultante de los problemas de la relación no sexual de la pareja, lo cual puede suceder en cualquier etapa de la vida. Las luchas por el poder dentro de la pareja y los sentimientos de minusvalía, así como la sensación de no ser respetado ni escuchado por el compañero culminan en resentimiento e ira. No es difícil concluir que a medida que estos sentimientos aumentan, el interés sexual tiende a disminuir. Con frecuencia, la falta de deseo es un arma esgrimida por el compañero que se siente menos poderoso dentro de la relación: la mujer suele utilizarla cuando siente que no tiene otro recurso para imponerse sobre el hombre, pero esto puede darse en cualquier dirección. Los problemas conyugales de larga duración, tienden a agudizarse en la mediana edad, cuando los hijos han dejado el hogar y su ausencia magnifica los problemas de la relación. Esto es lo que frecuentemente llamamos “síndrome del nido vacío”.

Por otra parte, aun las buenas relaciones pueden perder su atractivo sexual cuando se prioriza el trabajo u otras obligaciones, en detrimento de la intimidad. Como cualquier otro “organismo vivo”, una relación de pareja sucumbirá a la ley de la entropía, según la cual los sistemas se desorganizan si no son alimentados regularmente con energía. Una gran parte de la actividad sexual de las parejas que conviven juntos durante periodos temporales prolongados es "sexo rutinario". Relaciones sexuales que pueden ser muy afectivas, pero que generalmente carecen de la pasión que se siente en los primeros encuentros con una persona nueva.

Las parejas ven apagarse por momentos los fuegos de los primeros tiempos y asisten un poco desconcertadas a una sucesión de relaciones sexuales cada vez mas insípidas. Esto no tiene nada que ver con el amor que puede seguir desarrollándose e incluso ser más intenso de lo que era en los comienzos. Es algo que pasa con el tiempo y lo que era novedad ya no lo es y si además se le suman las rutinas del trabajo, los niños y mantenimiento de la casa, no hay romanticismo ni pasión sexual que resistan tanta presión y tanta familiaridad. Hay un refrán castellano que dice: donde hay confianza da asco...Sin llegar a tanto, o mejor para no llegar a ello, es ahí donde la aparición y el mantenimiento de las fantasías pueden ser una interesante manera de recuperar el erotismo. Para preservar sentimientos sólidos de intimidad, los miembros de la pareja deben disponer de momentos especiales para estar juntos, sin relegarlos al «tiempo sobrante» de otras tareas que no les dejan energía disponible.

Existen otras muchas facetas del comportamiento humano con repercusión sobre la sexualidad. El temor a la intimidad también puede originar pérdida del deseo sexual, y en ocasiones se utiliza la distancia como refugio contra un vínculo demasiado cercano; esta situación es frecuente en personas que han sido heridas y temen que esta situación se reitere. Una buena relación sexual profundiza el sentimiento de intimidad, mientras que la ausencia de contacto puede mantener una sensación de seguridad emocional.

La disminución del interés sexual simultánea a la profundización de la relación es un modelo establecido: En general estas personas suelen tener relaciones sexuales excelentes con parejas no «disponibles» (por ejemplo, casados), ya que éstos restringen el nivel de intimidad y disminuyen, así, el temor a que la relación la sobrepase emocionalmente.

En ocasiones, algunas personas eligen a sus compañeros/as por determinadas características (como su generosidad, o la estabilidad que representan) sin haber experimentado jamás deseos sexuales hacia ellos. Eso a la larga puede llegar a “pasar factura”.

La disparidad entre los niveles de interés sexual de los miembros de la pareja se confunde con la ausencia de deseo. Si bien para algunos sujetos una relación sexual semanal es suficiente, para otros el ideal oscila entre 3 y 5 veces por semana. Estas discrepancias adquieren otras significaciones, que pueden tener que ver con ciertos factores como el grado de cariño que se siente por el compañero, sin que tengan relación con el nivel general de interés sexual.

Las personas, en particular las mujeres que han sufrido algún tipo de trauma sexual , como violación o abuso infantil, comienzan, con frecuencia, a evitar los contactos íntimos. Lo sorprendente es que esta situación puede presentarse cuando están estrechamente comprometidas en una relación estable. En realidad estos traumas pueden permanecer durante años en estado latente, y surgir en cualquier momento de la vida.

Por otra parte las personas que han sido educadas con severas prohibiciones religiosas contra el sexo pueden mantenerlas durante toda la vida si no existen estímulos que las contrarresten.

No hay que olvidar que para muchos sujetos la falta de interés sexual no representa un problema; por ende, tampoco debe serlo para sus médicos. No hemos de ser nosotros los que impongamos un “ritmo” determinado a nuestros pacientes. En la mediana edad, muchos individuos adquieren otros intereses, y se sienten realmente aliviados de no verse distraídos por urgencias sexuales.